黨的二十屆三中全會《決定》提出，“加快建設分級診療體系，推進緊密型醫聯體建設，強化基層醫療衛生服務。”
從2019年開始，國家衛生健康委啟動緊密型縣域醫療衛生共同體建設的試點工作。2023年12月，國家衛生健康委等10部門聯合印發《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》。截至今年8小班教學月底，緊密型縣域醫共體已經發展到2171個，90.9%的縣實現了縣級醫院派駐人員到鄉鎮衛生院服務全覆蓋。
全面推進緊密型縣域醫共體建設，需要優化利益分配機制、推進醫防融合和信息化建設，使醫共體成為真正的責任共同體，讓老百姓在家門口獲得更高水平的醫療衛生服務。日前，本報記者分赴河南鞏義、安徽濉溪、福建三明等地，采訪調研緊密型縣域醫共體建設的相關經驗和成效。
——編 者
河南鞏義——
建設智慧共享中藥房
本報記者 張文豪
一大早，家住河南省鞏義市回郭鎮馬口村的孫女士，來到附近的魯莊鎮衛生院就診。
“早上吃飯咋樣？有沒有吐酸水？”中醫科醫生李惠亞一邊把脈，一邊詢問病情。望聞問切后，李惠亞給出1對1教學了初步診斷——更年期綜合征，郁癥痰氣瘀阻。“問題不大，給你開幾服中藥，先調理一下。”
得知在鎮衛生院看病，鞏義市總醫院能提供中藥代煎、代送服務，孫女士很高興，“現在可以直接回家，等待中藥配送到家。”當日下午，她便收到了煎好的中藥。
2019年5月，鞏義被確定為國家緊密型縣域醫共體建設試點縣（市），鞏義市人民醫院、鞏義市公立中醫院、鞏義市婦幼保健院，以及5家社區衛生服務中心、15家鄉鎮衛生院和310個村衛生室組成了現在的鞏義市總醫院，鞏義市人民醫院為牽頭醫院。依托縣域醫共體建設，智慧共享中藥房打通了鞏義市中醫藥服務的“最后一公里”。目前，所有醫共體成員單位，均可享受中藥代煎和配送服務。
在鞏義市公立中醫院的共享中藥房，約200平方米的煎藥中心分為儲藏、準備、煎煮、包裝、清洗等功能區域。共享中藥房處方流轉室里，藥師王璐審核著一張張電子處方。這些處方由醫共體成員單位醫師開具，通過智慧共享中藥房系統傳送到此處。“平臺有自帶的智能審方系統，會按照配伍禁忌、超劑量、特殊人群禁忌等，對處方進行審查。我們也會進行人工再審，發現不合格的，通知處瑜伽場地方醫師進行修改。”
根據藥物的不同性質，藥師設定浸泡、煎煮時間，打印出帶有條碼的處方單。據介紹，共享中藥房現有自動煎藥機52臺、包裝機14臺，煎藥效率和準確性大幅提高。不論浸泡、煎煮還是煎藥機、煎藥人員信息，全程均可追溯，進一步規范了煎藥流程，保障了臨床療效。
孫女士的煎藥訂單顯示：10點57分，共享中藥房接到處方訪談并進行審方；11點02分，開始配藥；11點42分，開始浸泡；12點21分，開始煎煮；13點06分，完成一煎；13點36分，完成二煎并打包發藥……通過手機，可實時查詢煎藥流程及物流配送情況。
“今后看病煎藥，不用總往縣城跑了，太方便了！”孫女士說，共享中藥房改善了就醫體驗，讓村民看病取藥更加便捷。
在鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構，過去普遍存在中醫藥專業人員短缺、煎藥室面積小、中藥飲片品種少、管理成本高等問題。共享中藥房建成后，打通了中醫藥煎藥難、等候取藥難、品質保障難等諸多堵點。
鞏義市總醫院黨委書記喬來軍介紹，總醫院對中藥飲片實行統一招標采購，對中標供應商中藥飲片進行詢價，價格下降的品種有348種，單價同比降幅12.6%。按照“同藥、同城、同質、同價”的要求，共享中藥房實行統一儲存、審方、煎煮和配送，充分利用醫共體信息平臺，實現了“讓信息多跑路、讓群眾少跑腿”。自共享中藥房運行以來，鞏義市基層九宮格中醫診療人次占比和中藥飲片處方占比不斷提升。
安徽濉溪——
實行醫保基金包干使用
本報記者 羅陽奇
上午9點，安徽省濉溪縣百善鎮村民郭秀玲因腿部酸脹無力來到鎮衛生院。這次給她看病的不是鎮衛生院的醫生，而是“坐”在屏幕里的濉溪縣醫院普外科主任醫師雷響。
原來，百善鎮衛生院開設了遠程問診服務，鄉鎮衛生院可線上提交申請，由濉溪縣醫院的醫生通過視頻看診。患者在鎮衛生院拍片，也可直接傳輸到濉溪縣醫院檢驗科，由縣醫院醫生給出診斷。
“濉溪南北狹長，縣城在最北邊，從最南邊的鄉鎮過來，走高速都要一個多小時，通過遠程問診和檢查就方便多了。這是縣域醫共體為老百姓帶來的便利。”濉溪縣醫保局黨組書記孫東海說。
2015年底，濉溪縣被列為安徽省第二批縣域醫共體改革試點縣。目前，濉溪縣有兩個醫共體，由濉溪縣醫院和濉溪縣中醫院牽頭，分別與12家和6家鄉鎮衛生院（分院）組建。
如何讓各級醫療機構形成更緊密的合作？問題的關鍵是“錢袋子”。目前，濉溪縣實現了城鄉居民基本醫保基金按醫共體人頭總額預付。也就是說，按照該醫共體內部所有鄉鎮的繳費人數，在扣除增量基金風險金和大病保險基金后，將不少于95%的部分交由醫共體包干使用。如果當年的醫保基金出現結余，則按照縣鎮村6∶3∶1分配比例將結余分配給各醫療機構。
“這推動了醫共體內各單位優化服務、提高水平，讓患者在基層就能獲得優質醫療服務。”孫東海說。
在百善鎮衛生院住院部三樓，有一個面積達800平方米的康復中心，牽引室、針灸室、理療室一應俱全。“每天上午康復中心都擠滿了人，大家覺得效果好。”百善鎮衛生院黨支部書記黃貞海說。
去年，作為醫共體的成員單位，百善鎮衛生院申請濉溪縣醫院派出專家共建康復科。濉溪縣醫院派出康復科治療師李昊，時租空間在百善鎮醫院擔任業務副院長，負責康復中心建設，任期3年。今年1—9月，濉溪縣兩家醫共體牽頭醫院已派出駐點幫扶醫生79人，與13家分院21個科室開展學科共建，選派6名副院長參與衛生院管理工作。
縣醫院醫生到鄉鎮衛生院駐點幫扶，如何調動工作積極性？“鄉鎮衛生院把醫保基金結余的一部分拿出來，專門作為下派專家的獎金。”孫東海說。
濉溪縣醫院檢驗科副主任醫師郭桂林曾到鄉鎮衛生院駐點，他給記者算了一筆賬：在縣醫院每個月工資約為5000元，到鎮衛生院工作，不僅有交通和伙食補貼，每個月還有2000元的獎金。“如果鄉鎮衛生院的收入有提升，我們還有獎勵。” 郭桂林說。
“過去，部分醫療機構搶患者、搶項目。現在，通過醫保基金包干下的利益機制，醫療機構不僅要提高基層醫療服務能力，也要從疾病治療向健康管理轉變，讓患者少生病、少住院、更健康。”孫東海說。目前，濉溪縣已連續多年實現醫保基金結余。2022年—2023年，濉溪縣縣域內住院人次占比從82.9%增長到86.03%，基層住院人次占比從16.9%增長到22.8%，縣域內基層醫療衛生機構醫保基金占比提高1.5個百分點。
福建三明——
推廣慢病一體化管理
本報記者 施 鈺
“高壓小于150毫米汞柱，控制得還比較穩定，繼續少油少鹽、適當鍛煉。”在福建省三明市永安市小陶鎮上湖口村衛生所，村醫劉春棉一邊在一體化健康管理信息平臺上登記血壓數據，一邊囑咐馮阿伯。
今年70歲的馮阿伯幾年前被診斷出高血壓，簽約了慢病一體化管理家庭醫生團隊。“針對簽約患者，我定期為他們測量血壓，并將測量記錄上傳平臺。”劉春棉介紹，若是連續兩次測量結果不理想，患者在平臺上會被標注“黃標”，鄉鎮衛生院的家庭醫生就會開展相應的診療。
2017年以來，三明在鞏固深化醫療體制改革實踐的基礎上，以組建總醫院為載體，全面建設緊密型醫共體，推動優質醫療資源下沉基層。福建省三明市永瑜伽教室安總醫院院長廖冬平介紹，三明市永安總醫院將縣域內的三明市第二醫院、永安市立醫院和15家鄉鎮街道衛生院以及155家村衛生所組成緊密型醫共體，實現了醫療資源利用水平和基層醫療服務能力全面提升。
在一體化健康管理信息平臺上，總醫院對慢性病患者實行“分類、分級、分片、分標”管理。分類是指對高血壓、糖尿病、肺結核等疾病進行分類管理；分級是指總醫院、基層分院、村衛生所的醫生按照縣、鄉、村對患者開展三級管理；分片是指總醫院以及基層分院的慢性病管理團隊對轄區內慢性病患者進行分片包干管理；分標是指根據患者病情等級分為紅、黃、綠3種標識，綠標患者由村醫每季度隨訪管理，黃標患者由分院介入管理，紅標患者由總醫院醫生介入管理。
前不久，馮阿伯的血壓控制不太理想，成為“黃標”患者。劉春棉迅速聯系團隊中的三明市永安總醫院小陶分院醫生，將馮阿伯送往分院檢查，并轉給到分院坐診的總醫院心內科專家聯合會診，通過更換用藥，瑜伽場地馮阿伯的血壓很快得到有效控制。
除了定期下基層坐診，三明市永安總醫院的醫生還通過線上平臺實時為患者看病。“技術、設備下沉后，鄉鎮分院為患者做的心電圖檢查結果現在都可以上傳系統，由我診斷。”三明市總醫院心血管內科副主任醫師林濤說，一方面，總醫院醫生能在一體化健康管理信息平臺詳細了解患者病程信息，并通過遠程平臺為偏遠鄉鎮患者制定個性化治療方案；另一方面，總醫院醫生也會定期下基層坐診、查房、培訓，提升基層診療服務水平和管理能力。
“醫共體開展慢病一體化管理后，永安居民的血壓控制率明顯提升。”林濤說。
資源沉下去，基層強起來。醫共體建設以來，劉春棉每年還參加由總醫院組織的培訓，不斷提高診療水平。經過努力，劉春棉已獲得執業醫師資格證、執業藥師資格證、全科醫師資格證等資質。“村民們也越來越信任我，我的日均門診量有20人次，年收入達10萬元以上。”劉春棉說。
2023年，三明市基層醫療衛生機構國家基本標準和推薦標準達標率達到96.52%，基層診療量占比57.61%，雙向轉診4.3萬例，縣級醫院下轉住院患者3.83萬人次，服務可及性明顯增強。